Congiuntiva dell'occhio

La congiuntiva dell'occhio è una membrana mucosa situata in superficie. Inizia dalla superficie interna delle palpebre e poi va al bulbo oculare, raggiungendo la cornea. Se giri la palpebra, puoi vedere bene la congiuntiva. Con questo guscio, gli occhi possono muoversi liberamente e liberamente.

La congiuntiva protegge il bulbo oculare da fattori esterni. Ciò è dovuto alla produzione di liquido lacrimale e mucina. Con danni alla mucosa, i pazienti avvertono prurito, bruciore, secchezza. In questo articolo parleremo in dettaglio della struttura anatomica della congiuntiva e considereremo anche i segni di danno a questa parte dell'apparato visivo..

Anatomia

Normalmente, la congiuntiva delle palpebre ha una tinta rosa pallido. Dovrebbe essere liscio, trasparente e umido. Il disegno della parete vascolare dovrebbe essere chiaramente visibile su di esso. Una congiuntiva troppo pallida può indicare anemia.

Evidenziamo alcune caratteristiche della copertura esterna del bulbo oculare:

  • la presenza di un gran numero di vasi sanguigni;
  • abbondante infiltrazione con elementi cellulari;
  • saturazione con cellule immunocompetenti;
  • la presenza di villi microscopici;
  • alta attività enzimatica.

Per ispezionare le singole sezioni della guaina del tessuto connettivo, è necessario svitare le palpebre. Per visualizzare la congiuntiva della palpebra inferiore, il paziente deve guardare in alto. Il pollice dello specialista dovrebbe essere posizionato al centro del bordo inferiore della palpebra, circa un centimetro sotto la crescita delle ciglia.

L'inversione della palpebra superiore richiede una certa abilità. Al paziente viene chiesto di guardare in basso. La palpebra superiore viene presa dal bordo ciliare e tirata in avanti e poi verso il basso. Successivamente, il dito indice dell'altra mano viene posizionato al centro della palpebra disegnata, premuto sul tessuto, quindi solleva rapidamente il bordo ciliare verso l'alto.

Nella prima infanzia, la membrana del tessuto connettivo è piuttosto secca, sottile e delicata. Le ghiandole lacrimali e mucose non sono sufficientemente sviluppate in esso. Inoltre, non è molto sensibile. Tutto ciò richiede un'attenzione speciale di uno specialista durante gli esami preventivi..

La copertura esterna del bulbo oculare è composta da due sezioni principali:

  • congiuntiva del secolo;
  • congiuntiva dell'occhio.

Quando le palpebre sono chiuse, queste sezioni vengono combinate nelle sacche congiuntivali superiore e inferiore. Ad occhi aperti, formano due volte. Nell'area dell'angolo interno dell'occhio c'è la cosiddetta terza palpebra. Nei rappresentanti della razza mongoloide, questa piega ha un carattere pronunciato..

La congiuntiva bulbare viene esaminata con leggera diluizione delle palpebre. Al paziente viene chiesto di guardare in tutte le direzioni: su, giù, destra e sinistra. Normalmente, la congiuntiva della palpebra è quasi trasparente e si presenta come un tessuto bianco-rosa. Sebbene in alcune persone sane, a causa della dilatazione dei vasi sanguigni, si possa osservare un occhio iperemico (rosso). L'ottico optometrista può osservare la sclera bianca attraverso la congiuntiva bulbare trasparente.

Sebbene la congiuntiva sia più simile a una membrana mucosa, nella sua origine è un'estensione della pelle esterna. Sulle palpebre, si fonde strettamente con la cartilagine.

La mucosa ha un buon apporto di sangue, che viene effettuato sia attraverso le arterie delle palpebre che attraverso le arterie ciliari. Ecco perché, con lo sviluppo del processo infiammatorio, si verifica il rossore del bulbo oculare. Ciò porta all'espansione di un gran numero di vasi sanguigni..

I rami sensibili del nervo trigemino sono adatti per la copertura esterna, motivo per cui la reazione infiammatoria è accompagnata da dolore. Ci sono anche i cosiddetti dolori riflessi quando altri rami di questo nervo sono coinvolti nel processo. Ad esempio, il dolore agli occhi può comparire nelle malattie degli organi ENT..

Funzioni

La funzione principale della congiuntiva è la protezione da fattori esterni e il comfort, che si ottiene attraverso il lavoro di numerose ghiandole. La sintesi di un film lacrimale stabile protegge e idrata il bulbo oculare. Ecco perché, con le malattie della membrana esterna dell'occhio, il disagio pronunciato appare sotto forma di tagli, bruciore e sensazione di sabbia o corpo estraneo..

L'epitelio squamoso stratificato fornisce protezione contro le particelle di polvere fine che entrano nell'occhio. Anche se piccoli corpi estranei penetrano nel bulbo oculare, il liquido lacrimale aiuta a rimuoverli.

La composizione delle lacrime comprende lisozima e immunoglobuline, sostanze che causano la morte di agenti patogeni. Proteggono l'occhio dalle infezioni e dallo sviluppo di una risposta infiammatoria.

Quindi, per riassumere, la congiuntiva svolge funzioni protettive, meccaniche, barriera, idratanti, e svolge anche l'assorbimento dei nutrienti.

Malattie

Sintomi di malattie congiuntivali dalla natura del processo patologico. I pazienti possono lamentare i seguenti segni:

  • arrossamento;
  • peggioramento del dolore quando si battono le palpebre;
  • lacrimazione;
  • segreto patologico sotto forma di secrezione acquosa, mucosa o purulenta;
  • prurito e bruciore;
  • sensazione di secchezza;
  • emorragia;
  • sensazione della presenza di un corpo estraneo;
  • presenza di formazioni sulla congiuntiva.

I seguenti processi patologici possono portare a danni alla membrana del tessuto connettivo:

  • congiuntivite. Può essere infettivo e allergico;
  • pinguecula: wen;
  • cheratocongiuntivite - infiammazione della congiuntiva e della cornea;
  • tumori: fibromi, nevi.

Pinguecula

La malattia è caratterizzata dalla comparsa di una formazione gialla benigna sulla congiuntiva. La crescita di solito cresce molto lentamente e di solito si trova nell'angolo interno dell'occhio.

Una neoplasia benigna non può degenerare in cancro, poiché si sviluppa a causa dell'eccessivo contenuto di colesterolo e proteine. Tuttavia, la pinguecola stessa non guarisce..

Nonostante l'apparente innocuità, questo difetto non dovrebbe essere ignorato, poiché in alcuni casi il suo corso può essere complicato. La pinguecola può causare l'insorgenza di pterigio, un processo patologico caratterizzato da un aumento del film pterigoideo sopra la congiuntiva. Tale educazione avrà già un effetto negativo sulla funzione visiva..

Lo pterigio causa l'aggiunta di tali sintomi:

  • arrossamento del bulbo oculare;
  • prurito, bruciore;
  • secchezza;
  • lacrimazione;
  • sensazione di un oggetto estraneo.

La pinguecola ha una struttura elastica e di solito si sviluppa in due occhi contemporaneamente. Alcuni pazienti sono convinti che l'accumulo si formi a seguito dell'usura prolungata delle lenti a contatto, ma questa teoria non ha una base scientifica..

Studi clinici di scienziati dimostrano che l'aspetto della pinguecola è associato all'invecchiamento della mucosa dell'occhio, motivo per cui il più delle volte la patologia si verifica tra le persone di età avanzata..

Oltre ai cambiamenti legati all'età, gli esperti identificano una serie di fattori provocatori che influenzano negativamente lo stato della congiuntiva:

  • esposizione prolungata a polvere, vento, fumo;
  • clima secco e caldo;
  • esposizione costante alla luce solare diretta senza occhiali.

Se la crescita eccessiva causa la sindrome dell'occhio secco, il trattamento include gocce idratanti come Oxial o Hilo-Comod. Se la patologia provoca irritazione, possono essere necessarie gocce antibatteriche o antinfiammatorie. Durante il processo di trattamento, gli esperti raccomandano di rifiutarsi di indossare le lenti a contatto.

Nevus

In apparenza, la neoplasia assomiglia a una voglia. Molto spesso, un nevo appare nelle persone con gli occhi azzurri e la pelle chiara. La crescita non ha terminazioni nervose, quindi i processi patologici non causano sensazioni dolorose.

Di solito un nevo inizia a svilupparsi alla nascita di un bambino, ma in questo momento non è ancora evidente. Prima della pubertà, inizia la colorazione del pigmento.

Un nevo progressivo aumenta di volume nel tempo. C'è un'alta probabilità di diminuzione della vista, comparsa di macchie nuvolose davanti agli occhi e visione distorta.

Ai pazienti con nevi in ​​dinamica e nel caso della loro crescita intensiva viene prescritta l'escissione. Con una dimensione impressionante di un tumore benigno, viene eseguita la tradizionale chirurgia oculare. Recentemente è stata sempre più utilizzata la terapia laser, caratterizzata da un basso livello di trauma e dalla capacità di rimuovere un accumulo anche in luoghi difficili da raggiungere. Durante l'elettroescissione, l'accumulo viene rimosso con un'unità elettrochirurgica. La procedura è estremamente accurata. Durante la sua implementazione, è possibile eseguire un intervento di chirurgia plastica del difetto della cornea o della congiuntiva.

Congiuntivite

Il processo infiammatorio può essere causato da virus, batteri, funghi, allergeni. Per la congiuntivite virale sono caratteristici prurito, lacrimazione e secrezione non purulenta. Il trattamento viene effettuato con l'uso di gocce antivirali a base di interferone.

Con l'infiammazione allergica, i pazienti lamentano prurito insopportabile, gonfiore delle palpebre e dolore. La congiuntivite è spesso accompagnata da rinite allergica e asma bronchiale. Le gocce di antistaminico aiutano a far fronte ai sintomi di una reazione allergica. Potrebbe anche essere necessario prendere pillole antiallergiche..

L'infiammazione batterica è più spesso causata da streptococchi, stafilococchi, pneumococchi, gonococchi. Lo scarico purulento è di colore giallo o grigio, oltre a una consistenza viscosa. La base del trattamento sono gli antibiotici sotto forma di gocce e unguenti..

Cheratocongiuntivite

Il processo patologico di solito colpisce due organi visivi contemporaneamente. I pazienti avvertono una sensazione di sabbia negli occhi, sensibilità alla luce e dolore agli occhi. C'è gonfiore della congiuntiva e arrossamento della cornea. Con la natura virale e allergica dell'infiammazione, compaiono aumento della lacrimazione ed emorragia nella congiuntiva.

Lo sviluppo della cheratocongiuntivite può essere causato da vari fattori:

  • indebolimento dell'immunità;
  • ingresso di agenti patogeni;
  • deformazione della congiuntiva;
  • uso improprio delle lenti a contatto;
  • terapia con corticosteroidi a lungo termine;
  • avitaminosi;
  • ingresso di corpi estranei;
  • processi infiammatori cronici.

La prognosi della cheratocongiuntivite non è sempre favorevole. Il trattamento viene selezionato tenendo conto delle cause della patologia. Se la malattia è passata a uno stadio avanzato, anche dopo il trattamento, la vista potrebbe non tornare..

Quindi, la congiuntiva è la copertura esterna del bulbo oculare, che ha una funzione protettiva e secretoria. Normalmente, la membrana del tessuto connettivo ha una struttura liscia e trasparente, oltre a una tinta rosa pallido. I cambiamenti patologici nella congiuntiva possono influenzare la funzione visiva.

Congiuntiva della palpebra e del bulbo oculare

La congiuntiva (tunica conjunctiva palpebrum et bulbaris) è una membrana mucosa ben vascolarizzata e trasparente che copre la superficie anteriore dell'occhio (congiuntiva bulbare) e la superficie posteriore delle palpebre superiore e inferiore. Il suo spessore medio è di circa 0,3 mm. Lo strato superficiale della congiuntiva, l'epitelio congiuntivale, è continuo con l'epidermide della pelle delle palpebre. Sul bulbo oculare, la congiuntiva termina vicino alla cornea, trasformandosi gradualmente nell'epitelio corneale. È la congiuntiva che fornisce la componente mucosa necessaria per stabilizzare il film lacrimale che ricopre la cornea [108].

Una delle funzioni più importanti della congiuntiva è la sua funzione protettiva. Questa funzione è fornita da quattro caratteristiche della sua struttura:

1) la congiuntiva contiene esclusivamente
un gran numero di vasi sanguigni;

2) la congiuntiva è abbondantemente infiltrata
elementi cellulari in grado di iniziare
mitigare la risposta infiammatoria protettiva e
parteciparvi;

3) la congiuntiva è satura del sistema immunitario-
cellule tenda che sintetizzano
immunoglobuline [21];

4) la congiuntiva è certa
caratteristiche strutturali (presenza di micro
villi) e caratteristiche metaboliche (is
attività enzimatica eccezionalmente elevata),
che consente a questo tessuto di catturarlo
tracce di corpi estranei (incluso il serbatoio
teria e virus) [6-8, 185, 186].

La congiuntiva è di grande valore per il chirurgo oftalmico. La possibilità di libera circolazione della congiuntiva, così come il suo rapido attecchimento, sono utilizzate con successo in una serie di interventi chirurgici. Un lembo congiuntivale posizionato sulla superficie interessata di una cornea infetta o bruciata accelera significativamente il processo di guarigione e mantiene l'integrità della cornea [93, 246, 247].

Per scopi diagnostici, la proprietà della congiuntiva viene utilizzata per cambiare strutturalmente in molte malattie sistemiche. Ad esempio, i segni patognomonici vengono rilevati nell'anemia sierocellulare, il giallo della sclera può essere il primo segno di ittero, alcuni cambiamenti vengono rilevati nell'ocronosi, la macchia di Bitot appare nella congiuntiva con carenza di vitamina e crisi tipiche-

Sangue e palpebre

depositi talici sono presenti nella congiuntiva nella cistinosi [65, 173].

Un vantaggio importante della congiuntiva è che è facile da ottenere mediante biopsia senza difficoltà tecniche. Allo stesso tempo, non vi è virtualmente alcuna perdita di integrità del tessuto congiuntivale.

Considerando funzioni così importanti della congiuntiva, ci soffermeremo più in dettaglio sulla sua organizzazione strutturale. Qui descriveremo sia la congiuntiva palpebrale che la congiuntiva bulbare, cioè la congiuntiva che copre il bulbo oculare.

La congiuntiva, come accennato in precedenza, copre la superficie posteriore della palpebra e quindi passa al bulbo oculare (congiuntiva bulbare), formando il sacco congiuntivale (saccus conjunctivalis). Varie parti della cavità congiuntivale sono mostrate in Fig. 2.3.20 e 2.3.21.

Come indicato sopra, la congiuntiva che copre la palpebra è divisa in una parte marginale (lungo il bordo della palpebra), tarsale (corrisponde alla proiezione della placca tarsale) e orbitale.

Figura: 2.3.20. Parti anatomiche della congiuntiva:

/ - congiuntiva bulbare (a - parte pericorneale (accumulata nella capsula del tenone); b - parte bulbare); 2 - volta; 3 - congiuntiva palpebrale (a - parte marginale; b - parte tarsale; in - parte orbitale); 4 - spazio sottocongiuntivale; 5 - spazio episclerale; 6 - Muscolo di Mueller; 7 - muscolo che solleva la palpebra superiore; 8 - muscolo retto superiore

Figura: 2.3.21. Dimensioni del sacco congiuntivale:

a - dimensioni (mm) del sacco congiuntivale, misurate dal bordo delle palpebre con le palpebre aperte; b - dimensioni (mm) del sacco congiuntivale, misurate dal limbus con un diametro della cornea di 12 mm

Tutte queste aree sono alquanto diverse per struttura e relazione con i tessuti circostanti..

Quando la congiuntiva passa dalla palpebra al bulbo oculare, si formano le volte congiuntivali - superiore e inferiore (fornice congiuntiva superiore e inferiore). Il muscolo di Mueller è attaccato alla congiuntiva del fornice superiore, che si trova direttamente sopra la placca cartilaginea.

La lunghezza della congiuntiva della palpebra superiore con gli occhi aperti è di circa 13 mm e con gli occhi chiusi - 20-25 mm [265] (Fig. 2.3.21). L'altezza della congiuntiva della palpebra superiore, corrispondente alla proiezione della placca cartilaginea (parte tarsale), è di 10 mm. L'allungamento della congiuntiva quando lampeggia di 10 mm è possibile grazie alla capacità della congiuntiva di allungarsi, che garantisce una copertura costante del bulbo oculare con la congiuntiva.

Il fornice superiore della congiuntiva è piuttosto strettamente fissato, il che è associato alla presenza di un legamento di sospensione. Il legamento è costituito da muscoli e tessuti fibrosi e proviene dalla giunzione dell'elevatore palpebrale superiore con il muscolo retto superiore dell'occhio [151] (Fig. 2.3.7).

Poiché la palpebra inferiore si alza leggermente quando è chiusa, la profondità del fornice inferiore è di soli 9-10 mm (Fig. 2.3.21). Il fornice inferiore è collegato al perimisi del muscolo obliquo inferiore tramite il legamento di sostegno del fornice inferiore (Fig. 2.3.7).

Sul lato mediale, il fornice è sostituito da un meato lacrimale e da una piega lunare (Fig. 2.3.22).

La maggior parte del bordo palpebrale delle palpebre è ricoperta da epitelio cheratinizzante squamoso stratificato (Fig. 2.3.23). Lo strato basale delle cellule epiteliali della congiuntiva è cilindrico e lo strato superficiale è piatto. Verso il sacco congiuntivale, le cellule piatte vengono gradualmente sostituite da cellule cilindriche e cubiche. In questo caso, anche il numero di strati cellulari diminuisce.

L'epitelio della congiuntiva della palpebra superiore è a due strati. In questo caso, lo strato basale delle cellule ha una forma cubica. Un terzo strato di celle appare nell'area delle volte. L'epitelio congiuntivale della palpebra inferiore è costituito da tre o quattro strati di cellule epiteliali.

Lo strato superficiale delle cellule congiuntivali è ricoperto di glicocalice, che si colora positivamente durante la rilevazione istochimica delle glicoproteine.

Man mano che si diffonde dai fornici al limbus, il numero di ghiandole nella congiuntiva diminuisce. Le cellule cubiche scompaiono. Il numero di cellule piatte non cheratinizzanti aumenta. Nel limbus, l'epitelio è stratificato. Prevalgono piccole cellule di forma cilindrica o cubica con un piccolo bordo del citoplasma e nuclei ipercromici. In quest'area, le cellule epiteliali contengono spesso grani di melanina..

Capitolo 2. OCCHIALI E OCCHIO AIUTO

Figura: 2.3.22. Carne lacrimale (a) e piega semilunare (b) (frecce)

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Congiuntiva

Articoli di esperti medici

  • Posizione nel corpo umano
  • Funzioni

La congiuntiva, o tunica congiuntiva, è una membrana mucosa rosa pallido che riveste la parte posteriore delle palpebre e si estende dal bulbo oculare fino alla cornea e quindi collega la palpebra al bulbo oculare. Quando la fessura palpebrale è chiusa, la membrana connettiva forma una cavità chiusa - il sacco congiuntivale, che è uno stretto spazio a fessura tra le palpebre e il bulbo oculare.

La mucosa che ricopre la parte posteriore delle palpebre è chiamata congiuntiva delle palpebre (tunica conjunctiva palpebrarum) e la sclera di copertura è chiamata congiuntiva del bulbo oculare (tunica conjunctiva bulbaris) o sclera. La parte della congiuntiva delle palpebre, che, formando le volte, passa alla sclera, è chiamata congiuntiva delle pieghe di transizione o volta. Di conseguenza, si distinguono le volte congiuntivali superiore e inferiore (fornice congiuntiva superiore e inferiore). All'angolo interno dell'occhio, nella regione del rudimento della terza palpebra, la congiuntiva forma una piega semilunare verticale e un meato lacrimale.

L'intero spazio che si trova davanti al bulbo oculare, limitato dalla congiuntiva, è chiamato saccus conjunctivalis, che si chiude quando le palpebre sono chiuse. L'angolo laterale dell'occhio (angulus oculi lateralis) è più acuto, quello mediale (angulus oculi medialis) è arrotondato e sul lato mediale limita la depressione - il lago lacrimale (lacus lacrimalis). Qui, all'angolo mediale dell'occhio, c'è una piccola elevazione - il meato lacrimale (caruncula lacrimalis> e lateralmente ad esso - la piega semilunare della congiuntiva (plica semilunaris conjunctivae) - il residuo della palpebra (terza) lampeggiante dei vertebrati inferiori. Sul bordo libero delle palpebre superiore e inferiore, vicino all'angolo mediale dell'occhio, verso l'esterno dal lago lacrimale, c'è una notevole elevazione - la papilla lacrimale (papilla lacrimalis). Nella parte superiore della papilla c'è un'apertura - l'apertura lacrimale (punctum lacrimale), che è l'inizio del canale lacrimale.

Nella congiuntiva si distinguono due strati: epiteliale e sottoepiteliale. La congiuntiva delle palpebre è strettamente fusa con la placca cartilaginea. L'epitelio della congiuntiva è multistrato, cilindrico con un gran numero di cellule caliciformi. La congiuntiva delle palpebre è liscia, lucida, rosa pallido, le colonne giallastre delle ghiandole di Meibomio che passano attraverso lo spessore della cartilagine sono visibili attraverso di essa. Anche con il normale stato della mucosa agli angoli esterno ed interno delle palpebre, la congiuntiva che le ricopre appare leggermente iperemica e vellutata per la presenza di piccole papille.

  • L'epitelio congiuntivale ha uno spessore da 2 a 5 strati cellulari. Le cellule cubiche basali si trasformano in cellule poliedriche piatte che raggiungono la superficie. Con l'esposizione e l'essiccazione croniche, l'epitelio può diventare cheratinizzato.
  • Lo stroma (substantia propria) è costituito da un tessuto connettivo riccamente vascolarizzato, separato dall'epitelio dalla membrana principale. Lo strato superficiale adenoideo non si sviluppa fino a circa 3 mesi dopo la nascita. Ciò è associato all'assenza di una reazione congiuntivale follicolare in un neonato. Lo strato fibroso più profondo e spesso è associato alle placche tarsali e rappresenta il tessuto subcongiuntivale, non la congiuntiva stessa.

Ghiandole congiuntivali

Mucina secernendo cellule

  • le cellule caliciformi si trovano all'interno dell'epitelio, con la maggiore densità nella regione nasale inferiore;
  • Le cripte di Henle si trovano nel terzo superiore del terzo superiore e nel terzo inferiore della congiuntiva tarsale inferiore;
  • Le ghiandole di Manz circondano l'arto.

NB: I processi distruttivi nella congiuntiva (ad esempio, cicatrici pemfigoide) di solito causano una compromissione della secrezione di mucina, mentre l'infiammazione cronica è associata ad un aumento del numero di cellule caliciformi.

Le ghiandole lacrimali accessorie Krause e Wolfring si trovano in profondità all'interno della lamina propria.

La congiuntiva delle pieghe di transizione è liberamente collegata al tessuto sottostante e forma pieghe che consentono al bulbo oculare di muoversi liberamente. La congiuntiva del fornice è ricoperta da epitelio squamoso stratificato con un piccolo numero di cellule caliciformi. Lo strato sottoepiteliale è rappresentato da tessuto connettivo lasso con inclusioni di elementi adenoidi e accumuli di cellule linfoidi sotto forma di follicoli. La congiuntiva contiene un gran numero di ghiandole lacrimali aggiuntive Krause.

La congiuntiva della sclera è delicata, strettamente collegata al tessuto episclerale. L'epitelio squamoso stratificato della congiuntiva della sclera passa dolcemente alla cornea.

La congiuntiva confina con la pelle dei bordi delle palpebre e, d'altra parte, con l'epitelio corneale. Le malattie della pelle e della cornea possono diffondersi alla congiuntiva, mentre le malattie della congiuntiva possono diffondersi alla pelle delle palpebre (blefarocongiuntivite) e della cornea (cheratocongiuntivite). Attraverso l'apertura lacrimale e il canale lacrimale, la congiuntiva è anche collegata alla mucosa del sacco lacrimale e del naso.

La congiuntiva è abbondantemente fornita di sangue dai rami arteriosi delle palpebre, così come dai vasi ciliari anteriori. Qualsiasi infiammazione e irritazione della mucosa è accompagnata da una brillante iperemia dei vasi della congiuntiva delle palpebre e degli archi, la cui intensità diminuisce verso il limbus..

A causa della fitta rete di terminazioni nervose del primo e del secondo ramo del nervo trigemino, la congiuntiva svolge il ruolo di un epitelio sensibile di copertura.

Struttura congiuntivale

La congiuntiva è la sottile membrana mucosa che riveste la parte posteriore delle palpebre e la superficie anteriore del bulbo oculare fino alla cornea. La congiuntiva è una membrana mucosa ricca di vasi sanguigni e nervi. Risponde facilmente a qualsiasi irritazione. La congiuntiva svolge funzioni protettive, idratanti, trofiche e barriera.

La congiuntiva forma una cavità a fessura (sacco) tra la palpebra e l'occhio, che contiene lo strato capillare del liquido lacrimale. In direzione mediale, il sacco congiuntivale raggiunge l'angolo interno dell'occhio, dove si trovano il meato lacrimale e la piega semilunare della congiuntiva (terza palpebra rudimentale). Lateralmente, il bordo del sacco congiuntivale si estende oltre l'angolo esterno delle palpebre.

Ci sono 3 parti della congiuntiva:

  • palpebre congiuntive,
  • congiuntiva del fornice (superiore e inferiore)
  • congiuntiva del bulbo oculare.

La congiuntiva è una sottile e delicata membrana mucosa composta

  1. strato epiteliale superficiale
  2. strati sottomucosi profondi. Contiene elementi linfoidi e varie ghiandole, comprese le ghiandole lacrimali, che forniscono la produzione di mucina e lipidi per il film lacrimale superficiale che ricopre la cornea. Le ghiandole lacrimali accessorie di Krause si trovano nella congiuntiva del fornice superiore. Sono responsabili della produzione costante di liquido lacrimale in condizioni normali e non estreme..

Le formazioni ghiandolari possono infiammarsi, che è accompagnata da iperplasia degli elementi linfoidi, aumento della secrezione ghiandolare e altri fenomeni (follicolosi, congiuntivite follicolare).

Congiuntiva palpebrale

La congiuntiva delle palpebre è umida, di colore rosato pallido, ma sufficientemente trasparente, attraverso di essa si possono vedere le ghiandole traslucide della cartilagine palpebrale (ghiandole di Meibomio). Lo strato superficiale della congiuntiva palpebrale è rivestito da un epitelio colonnare a più file, che contiene un gran numero di cellule caliciformi che producono muco.

In condizioni fisiologiche normali, questo muco è piccolo. Le cellule caliciformi rispondono all'infiammazione aumentando il numero e aumentando la secrezione. Quando la congiuntiva della palpebra è infetta, la secrezione delle cellule caliciformi diventa mucopurulenta o addirittura purulenta.

Nei primi anni di vita nei bambini, la congiuntiva delle palpebre è liscia a causa dell'assenza di formazioni adenoidi qui. Con l'età si osserva la formazione di accumuli focali di elementi cellulari sotto forma di follicoli, che determinano le forme speciali di lesioni follicolari della congiuntiva. Un aumento del tessuto ghiandolare predispone alla comparsa di pieghe, depressioni e rialzi che complicano il rilievo superficiale della congiuntiva, più vicino ai suoi archi, nella direzione del bordo libero delle palpebre, la piegatura è levigata.

La congiuntiva degli archi

Nelle volte (fornice congiuntiva), dove la congiuntiva delle palpebre passa nella congiuntiva del bulbo oculare, l'epitelio cambia da un multistrato cilindrico a un multistrato piatto.
Rispetto ad altri reparti nell'area dei fornici, lo strato profondo della congiuntiva è più pronunciato. Qui, numerose formazioni ghiandolari sono ben sviluppate fino a piccole ghiandole lacrimali aggiuntive (ghiandole di Krause).

Sotto le pieghe di transizione della congiuntiva, c'è uno strato pronunciato di tessuto sciolto. Questa circostanza determina la capacità della congiuntiva della volta di piegarsi ed espandersi facilmente, il che consente al bulbo oculare di mantenere la piena mobilità. I cambiamenti cicatriziali nei fornici della congiuntiva limitano il movimento degli occhi. Il tessuto sciolto sotto la congiuntiva contribuisce alla formazione di edema qui durante processi infiammatori o fenomeni vascolari stagnanti. Il fornice congiuntivale superiore è più esteso di quello inferiore. La profondità del primo è 10-11 mm e il secondo è 7-8 mm. Di solito, il fornice superiore della congiuntiva si estende oltre il solco orbitopalpebrale superiore e il fornice inferiore si trova a livello della piega orbitopalpebrale inferiore. Nella parte superiore-esterna del fornice superiore sono visibili fori puntiformi, queste sono le bocche dei dotti escretori della ghiandola lacrimale

Congiuntiva del bulbo oculare

Distingue tra una parte mobile, che copre il bulbo oculare stesso, e una parte della regione limbus, saldata al tessuto sottostante. Dal limbus, la congiuntiva passa alla superficie anteriore della cornea, formando il suo strato epiteliale otticamente completamente trasparente.
La comunanza genetica e morfologica dell'epitelio della congiuntiva della sclera e della cornea determina la possibilità di transizione di processi patologici da una parte all'altra. Ciò si verifica durante il tracoma anche nelle sue fasi iniziali, che è essenziale per la diagnosi..

Nella congiuntiva del bulbo oculare, l'apparato adenoide dello strato profondo è scarsamente rappresentato, è completamente assente nella regione corneale. L'epitelio squamoso stratificato della congiuntiva del bulbo oculare non è cheratinizzante e mantiene questa proprietà in condizioni fisiologiche normali.

La congiuntiva del bulbo oculare è molto più abbondante della congiuntiva delle palpebre e degli archi, è dotata di terminazioni nervose sensibili (il primo e il secondo ramo del nervo trigemino). A questo proposito, entrare nel sacco congiuntivale anche di piccoli corpi estranei o sostanze chimiche provoca una sensazione molto spiacevole. È più significativo nell'infiammazione congiuntivale..

La congiuntiva del bulbo oculare non è connessa con i tessuti sottostanti allo stesso modo ovunque. Lungo la periferia, soprattutto nella parte esterna superiore dell'occhio, la congiuntiva giace su uno strato di tessuto sciolto e qui può essere spostata liberamente con lo strumento. Questa circostanza viene utilizzata quando si eseguono interventi di chirurgia plastica quando è necessario spostare parti della congiuntiva.
Lungo il perimetro del limbus, la congiuntiva è fissata abbastanza saldamente, a seguito della quale, con un edema significativo, si forma un albero vitreo in questo punto, a volte sospeso sulla cornea con i suoi bordi.
Il sistema vascolare della congiuntiva fa parte del sistema circolatorio generale delle palpebre e degli occhi. Le principali distribuzioni vascolari si trovano nel suo strato profondo e sono rappresentate principalmente dai collegamenti della rete microcircolare.

Molti vasi sanguigni intramurali della congiuntiva forniscono l'attività vitale di tutti i suoi componenti strutturali. Modificando il modello dei vasi di alcune aree della congiuntiva (congiuntivale, pericorneale e altri tipi di iniezioni vascolari), è possibile la diagnosi differenziale delle malattie associate alla patologia del bulbo oculare stesso, con malattie di origine puramente congiuntivale.

Riserva di sangue

La congiuntiva delle palpebre e del bulbo oculare è fornita dagli archi arteriosi delle palpebre superiori e inferiori e dalle arterie ciliari anteriori. Gli archi arteriosi delle palpebre sono formati dalle arterie etmoidi lacrimali e anteriori. I vasi ciliari anteriori sono rami delle arterie muscolari che forniscono sangue ai muscoli esterni del bulbo oculare. Ogni arteria muscolare emette due arterie ciliari anteriori. Un'eccezione è l'arteria del muscolo retto esterno, che emana solo un'arteria ciliare anteriore.

I vasi specificati della congiuntiva, la cui fonte è l'arteria oftalmica, appartengono al sistema dell'arteria carotide interna. Tuttavia, le arterie laterali delle palpebre, da cui hanno origine i rami che forniscono parte della congiuntiva del bulbo oculare, si anastomizzano con l'arteria temporale superficiale, che è un ramo dell'arteria carotide esterna..

L'afflusso di sangue alla maggior parte della congiuntiva del bulbo oculare è effettuato da rami originati dalle arcate arteriose delle palpebre superiore e inferiore. Questi rami arteriosi e le loro vene di accompagnamento formano i vasi congiuntivali, che sotto forma di numerosi tronchi vanno alla congiuntiva della sclera da entrambe le pieghe anteriori. Le arterie ciliari anteriori del tessuto sclerale attraversano l'area di attacco dei tendini dei muscoli retti verso il limbus. A 3-4 mm da esso, le arterie ciliari anteriori sono divise in rami superficiali e perforanti, che penetrano attraverso la sclera nell'occhio, dove partecipano alla formazione del grande cerchio arterioso dell'iride.

I rami superficiali (ricorrenti) delle arterie ciliari anteriori e i tronchi venosi associati sono i vasi congiuntivali anteriori. I rami superficiali dei vasi congiuntivali e i vasi congiuntivali posteriori anastomizzati con essi formano il mangiato superficiale (sottoepiteliale) dei vasi della congiuntiva del bulbo oculare. In questo strato, gli elementi del letto microcircolare della congiuntiva bulbare sono più abbondanti..

I rami delle arterie ciliari anteriori, anastomizzati tra loro, così come gli affluenti delle vene ciliari anteriori, formano la circonferenza del limbus, la vascolarizzazione marginale o perilimbal della cornea.

Congiuntiva bulbare.

in Metodi di trattamento 23/10/2019 0156 Views

La congiuntiva bulbare è una membrana trasparente che copre l'esterno del bulbo oculare. Protegge gli occhi dalla penetrazione e fornisce anche una certa lubrificazione per mantenere l'occhio umido e sano. I disturbi della congiuntivite possono includere problemi come la congiuntivite in cui la membrana si infiamma ei pazienti possono provare disagio e una caratteristica secrezione rosa dagli occhi. Il trattamento per le condizioni associate a questa struttura è solitamente supervisionato da un oftalmologo, sebbene un medico di base possa offrire cure di base.
Conosciuta anche come congiuntiva oculare, la congiuntiva bulbare è una membrana molto sottile. Ricopre la superficie superiore dell'occhio, fornendo uno strato sottile per proteggere da virus, batteri, particolato e altri materiali indesiderati. Le cellule specializzate all'interno di questa struttura producono muco e lacrime per lubrificare gli occhi. Anche le ghiandole lacrimali favoriscono la lubrificazione, di solito in quantità maggiori rispetto alla sola congiuntiva.

Il fondo congiuntivale, una struttura correlata, corre lungo le palpebre. Un cerotto flessibile di tessuto congiuntivale collega la congiuntiva oculare e bulbare, consentendo all'occhio di muoversi liberamente. Nel complesso, la congiuntiva dell'occhio contribuisce alla difesa immunitaria dell'occhio lubrificando gli occhi e le strutture correlate.

Coprendo la sclera, il candore dell'occhio, la superficie trasparente della congiuntiva bulbare consente alle persone di vedere chiaramente il bianco dell'occhio insieme ai vasi sanguigni all'interno dell'occhio. Il danno alla congiuntiva bulbare, più comunemente causato da un'esposizione prolungata alle radiazioni ultraviolette, può causare condizioni come la pinguecola, dove si sviluppano depositi di grasso, e lo pterigio, un altro tipo di crescita benigna negli occhi. La protezione degli occhi con gli occhiali da sole può aiutare a prevenire queste condizioni, così come indossare un cappello per proteggere gli occhi e il naso; poiché la luce può rimbalzare sul naso e negli occhi, provocando danni.

L'infiammazione della congiuntiva può essere associata a una varietà di cause, tra cui infezioni, irritazioni causate da corpi estranei negli occhi e affaticamento degli occhi. Le persone con infiammazione possono provare disagio a causa di secchezza oculare e altri problemi. Nei pazienti con disturbi della congiuntiva bulbare, viene eseguito un esame della vista per saperne di più sulla natura e l'origine della condizione, al fine di sviluppare un piano di trattamento per affrontare il problema. Il trattamento spesso include l'applicazione topica di colliri per calmare l'infiammazione e uccidere gli organismi infettivi. Per alcune condizioni, se il paziente ha difficoltà di visione o si sviluppa un tumore della congiuntiva bulbare, la chirurgia può essere un'opzione per trattare la condizione..

Congiuntiva bulbare

a) Anatomia della congiuntiva dell'occhio. La congiuntiva è una sottile membrana mucosa vascolarizzata trasparente che riveste la superficie interna delle palpebre e la superficie anteriore del bulbo oculare fino al limbus. Questo tessuto forma una sorta di borsa ed è costituito dalla parte palpebrale (che copre la superficie interna delle palpebre), dalla parte bulbare (che copre la superficie della sclera), dalla congiuntiva degli archi e dalla piega semilunare mediale.

La congiuntiva palpebrale è fornita dagli stessi vasi delle palpebre, mentre la congiuntiva bulbare riceve il suo afflusso di sangue dalle arterie ciliari anteriori. L'innervazione della congiuntiva viene eseguita dai rami lacrimali, sopraorbitali, sovraorbitali e infraorbitali del ramo orbitale del nervo trigemino.

Lo spessore dell'epitelio congiuntivale varia e varia da due a cinque cellule, a livello del limbus continua nell'epitelio della cornea e sul bordo della palpebra - nella pelle. La congiuntiva bulbare è rivestita da epitelio squamoso stratificato non cheratinizzante, la congiuntiva del fornice e la congiuntiva tarsale sono ricoperte, rispettivamente, da epitelio cilindrico e cubico.

La caratteristica principale della struttura cellulare della congiuntiva è la presenza di cellule caliciformi, che costituiscono il 10% delle cellule basali dell'epitelio congiuntivale. Queste cellule predominano nella parte mediale del fornice e nella zona palpebrale e svolgono un ruolo essenziale nella secrezione della componente mucinica del film lacrimale. Il numero di queste cellule aumenta con l'infiammazione cronica della congiuntiva e diminuisce con la carenza di pemfigoide e vitamina A. Altre cellule che si trovano tra gli strati dell'epitelio sono melanociti, cellule di Langerhans e linfociti intraepiteliali.

Sotto l'epitelio si trova un tessuto sciolto, la sua stessa sostanza: la substantia propria. Contiene varie cellule coinvolte nella risposta immunitaria (mastociti, plasmacellule, eosinofili e linfociti) sparse in tutto il sistema vascolare. Questo ammasso vascolare di cellule immunitarie, comunemente chiamato tessuto linfoide associato alla congiuntiva, è costantemente esposto a infezioni e allergeni dall'ambiente, creando le condizioni ideali per lo sviluppo dell'infiammazione..

Sotto la congiuntiva si trova uno strato di tessuto fibroelastico, la capsula di Tenon, che circonda il bulbo oculare dalla giunzione corneosclerale al nervo ottico. Nei bambini, la capsula del tenone è più spessa e contiene più fibroblasti. Pertanto, interventi chirurgici come la trabeculectomia nei bambini, specialmente senza trattamento adiuvante, come gli antimetaboliti intraoperatori, possono essere inefficaci a causa dell'aggressiva risposta di guarigione indotta da questi fibroblasti..

b) Congiuntiva nelle malattie sistemiche. Un esame approfondito della congiuntiva con una torcia in condizioni di luce intensa può spesso fornire informazioni complete sulla malattia sistemica esistente. Cambiamenti di colore, brillantezza, vascolarizzazione e alterazioni della pigmentazione suggeriscono cause locali o sistemiche. Quindi viene eseguita un'ispezione su una lampada a fessura per esaminare in dettaglio la zona dei cambiamenti patologici.

1. Congiuntiva con carenza di vitamina A. Questa è una patologia sistemica che provoca alterazioni in vari organi. Le manifestazioni oculari sono chiamate xeroftalmia, i pazienti hanno emeralopia, xerosi della congiuntiva e della cornea, placche bitot, cheratomalacia e fondo "xeroftalmico".

In questo stato, l'epitelio della congiuntiva si trasforma da normale cilindrico a piatto multistrato. Ciò è accompagnato dalla scomparsa delle cellule caliciformi, dalla formazione di uno strato di cellule granulari e dalla cheratinizzazione della superficie. La congiuntiva perde la sua normale lucentezza e diventa secca e non bagnante. La sconfitta è quasi sempre bilaterale. Il classico sintomo oftalmico sono le macchie di Bitot, che sono aree grigie squamose superficiali nella regione interpalpebrale della congiuntiva bulbare. Queste macchie possono essere colonizzate da Corynebacterium xerosis, a causa delle loro proprietà di generazione di gas, le macchie di Bitot sembrano essere schiumose.

Se non trattato, il processo si diffonde alla cornea e causa la xerosi della cornea, che alla fine porta alla sua fusione - cheratomalacia.

La diagnosi di xeroftalmia viene spesso effettuata clinicamente e non richiede ulteriori ricerche. In casi dubbi, un esame citologico dell'impronta degli strati superficiali dell'epitelio congiuntivale rivela la scomparsa delle cellule caliciformi e la cheratinizzazione dell'epitelio. La vitamina A orale è preferita perché è sicura, economica ed efficace.

Ai bambini malati di età superiore ai 12 mesi deve essere somministrato per via orale retinolo palmitato (110 mg) o retinolo acetato (200.000 UI) come dose iniziale, che viene ripetuta il giorno successivo. Una dose aggiuntiva viene somministrata due settimane dopo per aumentare le riserve di fegato. Ai bambini di età compresa tra 6 e 11 mesi deve essere somministrata metà della dose indicata e ai bambini di età inferiore a sei mesi deve essere somministrato un quarto di tale dose..

La somministrazione parenterale è indicata per i bambini con condizioni quali vomito persistente, stomatite grave con concomitanti disturbi della deglutizione, diarrea grave con malassorbimento e shock settico. Questi bambini vengono trattati con un'iniezione intramuscolare di 55 mg di retinolo palmitato idrosolubile (100.000 UI) invece della prima dose orale. La ripetizione viene ripetuta il giorno successivo. Ai bambini di età inferiore a un anno viene prescritta la vitamina A a metà dosaggio. Dopo la fine della fase acuta è richiesto il supporto dietetico con alimenti ricchi di provitamina A..

Spot Bitot.
Macchia bitot schiumosa squamosa superficiale della congiuntiva bulbare. Xeroftalmia. Congiuntiva bulbare nelle regioni inferiori rugose opache secche.
È visibile una concomitante xerosi corneale.

2. Congiuntiva con xeroderma pigmentosa (Xeroderma pigmentosa). Questa condizione è ereditata in modo autosomico recessivo. I sintomi si manifestano nella prima infanzia. I pazienti sviluppano fotofobia grave, fotosensibilità e tipica pigmentazione della pelle scura. Esiste un maggior rischio di sviluppare neoplasie maligne esposte all'irradiazione solare delle strutture mucocutanee e degli occhi. La capacità di ripristinare le molecole di DNA danneggiate dalle radiazioni ultraviolette è compromessa, il che porta all'accumulo di DNA danneggiato, causando mutazioni cromosomiche e morte cellulare, il che spiega lo sviluppo di neoplasie in tali pazienti.

La congiuntiva della zona interpalpebrale è principalmente interessata, si sviluppano xerosi, teleangectasia, secrezione costante dalla cavità congiuntivale, pigmentazione, pinguecola e pterigio. Le neoplasie della superficie oculare, come il carcinoma a cellule squamose, il carcinoma a cellule basali e il melanoma maligno, possono svilupparsi e colpire principalmente il limbus. Le alterazioni corneali comprendono cheratite xerotica, cheratopatia nodulare a nastro, cicatrici, ulcerazioni, vascolarizzazione e perforazione. Il segmento posteriore di solito non viene modificato. I noduli congiuntivali sintomatici che sporgono sopra la superficie e le neoplasie sospette possono richiedere l'asportazione ripetuta; in altri casi, il trattamento è sintomatico.

3. Congiuntiva nella sindrome di Sturge-Weber. Questa malattia congenita è caratterizzata dalla classica triade: angioma facies cutaneo, angioma pia madre e lesioni oculari. L'angioma facciale di solito si sviluppa nell'area di innervazione del ramo orbitale del nervo trigemino. Di solito c'è un'espansione dei vasi episclerali e congiuntivali con formazione di aneurismi nel limbus. Questi cambiamenti sono spesso accompagnati da glaucoma, specialmente nei pazienti con grave coinvolgimento congiuntivale..

4. Congiuntiva con ittiosi. L'ittiosi è una famiglia eterogenea di almeno 28 malattie genetiche della pelle. Nella maggior parte dei casi, esiste un meccanismo di ereditarietà autosomica dominante o legata all'X. Esiste una rara forma autosomica recessiva: ittiosi lamellare. In tutte queste condizioni, gli elementi squamosi secchi si sviluppano principalmente sulla pelle della metà superiore del corpo, principalmente intorno al collo, alla bocca e al tronco. L'infiammazione primaria o secondaria della congiuntiva può svilupparsi a causa di anomalie palpebrali come l'ectropion. Può anche verificarsi una reazione papillare. Il trattamento consiste nella prescrizione di lubrificanti appropriati e nella correzione delle anomalie delle palpebre, se presenti..

5. Congiuntiva con anemia. Il pallore congiuntivale è un sintomo di anemia sensibile e comunemente usato nei bambini. Questo segno è meglio valutato in pieno sole e in combinazione con altri cambiamenti sistemici. Un importante fattore eziologico, specialmente nei paesi in via di sviluppo, è l'elmintiasi sistemica. Il pallore congiuntivale può essere mascherato dall'infiammazione congiuntivale, in particolare dal tracoma.

6. Congiuntiva con leucemia. La sconfitta della congiuntiva con la leucemia è rara. Si verifica in circa il 4% dei pazienti. Tuttavia, il danno alla congiuntiva può essere il primo segno di malattia o recidiva. Pertanto, la diagnosi precoce è di grande importanza. Inizialmente, la lesione si manifesta con l'iniezione della congiuntiva bulbare (specialmente la zona perilimbal) o palpebrale. A volte la congiuntiva è eritematosa e chemiotica. La lesione è densa, indolore e spesso accompagnata da emorragia subcongiuntivale. L'infiltrazione cellulare di tutti gli strati della sua stessa sostanza è rivelata istologicamente. L'infiltrazione può essere diffusa o frammentata e di solito si osserva intorno ai vasi sanguigni. Le lesioni congiuntivali di solito regrediscono rapidamente con la chemioterapia sistemica.

7. Cheratocongiuntivite da morbillo. La cheratocongiuntivazione nel morbillo è solitamente bilaterale. Le tipiche macchie di Koplik-Filatov possono essere trovate sulla congiuntiva. Può svilupparsi edema della piega semilunare. Successivamente, nei bambini nelle prime fasi, negli adulti, la cheratite epiteliale può svilupparsi in seguito. Nei pazienti in assenza di immunità ridotta e alimentazione normale, questi cambiamenti di solito scompaiono senza lasciare traccia. Il trattamento è sintomatico; i farmaci antinfiammatori locali possono alleviare il decorso della malattia. Ma nei bambini con malnutrizione proteico-energetica, questa malattia può essere particolarmente difficile. Può anche verificarsi nei bambini con carenza di vitamina A, in questi casi la cheratomalacia può svilupparsi rapidamente. Un'infezione batterica secondaria si verifica spesso nei pazienti immunocompromessi.

8. Congiuntiva con alcaptonuria. Si tratta di una rara malattia autosomica recessiva in cui l'urina di una persona diventa da marrone scuro a nera se esposta all'aria. È associata alla patologia del cromosoma 3q21-q24 ed è causata da una carenza di omogentisina 1,2-diossigenasi, che porta all'accumulo di acido omogentisico in vari tessuti e organi. I cambiamenti sistemici includono pigmentazione del viso e delle unghie, cardiopatia calcificante e aterosclerotica e artrite. Le manifestazioni oculari comprendono la pigmentazione marrone o nera della sclera nasale o temporale in corrispondenza dell'inserimento dei muscoli retti orizzontali. È descritta la pigmentazione corneale.

9. Congiuntiva nell'atassia teleangiectasia (sindrome di Louis-Bar). Questo raro disturbo autosomico recessivo è caratterizzato da atassia cerebellare a esordio precoce, teleangectasia oculomotoria, aprassia oculomotoria, disartria e immunodeficienza. Di tutti questi disturbi, l'atassia si sviluppa prima e progredisce. La fragilità dei cromosomi e la maggiore sensibilità alle radiazioni ionizzanti determina la predisposizione allo sviluppo di malattie maligne, inclusi linfomi e leucemie. I pazienti di solito hanno livelli elevati di alfa-fetoproteine ​​nel sangue.

I cambiamenti oculari più comuni sono la teleangiectasia congiuntivale, di solito nella prima decade di vita. Tipicamente, le teleangectasie compaiono sulla congiuntiva bulbare interpalpebrale, ma possono estendersi ai fornici. Causati dall'esposizione alle radiazioni ultraviolette, questi cambiamenti possono essere prevenuti o ridotti al minimo mediante un uso tempestivo e costante di occhiali con lenti bloccanti UV al 100%. Altri disturbi in comorbidità includono saccadi ipometriche, aprassia oculomotoria orizzontale, mancanza di accomodamento, strabismo e nistagmo.

10. Congiuntiva nella malattia di Fabry. Questa malattia legata all'X è una malattia da accumulo lisosomiale causata da un deficit di alfa-galattosidasi A, che degrada i componenti glicosfingolipidici delle membrane plasmatiche. La carenza di questo enzima porta all'accumulo di glicosfingolipidi, in particolare globotriaosilceramide. Le manifestazioni comuni sono tortuosità dei vasi congiuntivali, teleangectasia e cheratopatia vorticosa (cornea verticellata).

11. Congiuntiva nella sindrome di Randu-Weber-Osler. È una rara malattia autosomica dominante dei vasi sanguigni che può causare gravi emorragie. È caratterizzato da vasodilatazione di vari organi e sistemi. Le manifestazioni sistemiche comprendono epistassi, dispnea da sforzo, sanguinamento gastrointestinale, emottisi ed ematuria. La teleangectasia congiuntivale è una classica anomalia oculare rilevabile. Può presentarsi con lacrime sanguinolente o evidente sanguinamento esterno. Sono state descritte teleangectasie retiniche e malformazioni artero-venose. Questi vasi sono stabili e differiscono dai vasi di nuova formazione per l'assenza di perdite durante l'angiografia a fluorescenza del fondo..

12. Congiuntiva nell'anemia falciforme. I cambiamenti nella congiuntiva in questa malattia sono estremamente specifici. Nel quadrante temporale inferiore della congiuntiva pallida si rivelano microaneurismi di capillari e venule sotto forma di virgola, che scompaiono sotto l'influenza del calore dell'illuminatore. Questi aneurismi ricompaiono dopo l'instillazione di un debole farmaco vasocostrittore. Le anomalie vascolari peggiorano durante le crisi falciformi.

Ittiosi.
(A) C'è cheratinizzazione della congiuntiva palpebrale della palpebra superiore a causa dell'eversione delle palpebre superiori.
(B) Si osservano i classici cambiamenti della pelle "allungata", principalmente intorno alla bocca e al collo. Xeroderma pigmentosa.
(R) Questa ragazza, di origine indiana, ha un'estesa pigmentazione della pelle..
(B) La congiuntiva è affetta da carcinomi a cellule squamose ricorrenti multifocali.

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Congiuntiva bulbare

Nel lavoro pratico di un oftalmologo e di un optometrista negli ultimi anni, una percentuale crescente di reclami è associata alla cosiddetta DES - sindrome dell'occhio secco..

Secondo V.V. Brzheskiy e E.E. Somov. si presta pochissima attenzione a questo problema completamente immeritatamente. E questo nonostante il fatto che fino al 30% dei ricorsi iniziali sia associato a reclami su questo problema..

Secondo gli autori, il 12% dei pazienti sotto i 40 anni di età ha seri motivi per contattare un oculista con DES, e dopo 50 anni la percentuale sale al 67%.

Se a questo aggiungiamo il rapido aumento della tecnologia informatica sul posto di lavoro, il degrado ambientale e la diffusione del MCL nella correzione della vista, allora si può immaginare la portata di questo problema.

Poiché il lavoro di un optometrista è molto spesso l'avanguardia dei servizi oftalmologici per la popolazione, per questi uffici la percentuale di clienti con DES è ancora più alta..

Localizzazione dei cambiamenti nella congiuntiva (indicata da punti): xerotica - (a) e altra (b) natura

Caratteristiche anatomiche e fisiologiche degli organi lacrimali dell'occhio

Le manifestazioni cliniche della xerosi corneale-congiuntivale sono molto diverse, e spesso non di natura specifica, che dipende in gran parte dalla gravità della malattia sottostante, ed è associata al funzionamento di quelle strutture anatomiche dell'occhio che svolgono sia la produzione di lacrime che il normale deflusso delle lacrime dalla cavità congiuntivale nella cavità nasale..

Le ghiandole lacrimali svolgono il ruolo principale nella produzione di liquido lacrimale. Sono rappresentati dalla ghiandola lacrimale principale e dalle ghiandole lacrimali accessorie di Krause e Wolfring.

La ghiandola lacrimale principale si trova sotto il bordo superiore esterno dell'orbita nella fossa omonima dell'osso frontale.

Il tendine del muscolo che solleva la palpebra superiore la divide nei lobi orbitali maggiori e palpebrali minori.

I dotti escretori del lobo orbitale della ghiandola lacrimale (ce ne sono solo 3-5) passano attraverso la sua parte palpebrale e, prendendo lungo il percorso alcuni dei suoi numerosi piccoli condotti, si aprono nel fornice congiuntivale vicino al bordo superiore della cartilagine. Inoltre, il lobo palpebrale della ghiandola ha anche i suoi dotti escretori (da 3 a 9).

Va notato che le caratteristiche morfologiche delle ghiandole lacrimali sono il più vicino possibile alle ghiandole salivari. Probabilmente, questa circostanza è una delle ragioni della sconfitta simultanea di tutti loro in alcune condizioni sindromiche, ad esempio la malattia di Mikulich, la sindrome di Sjögren, la sindrome del climaterio, ecc..

Le ghiandole lacrimali aggiuntive di Wolfring e Krause si trovano nella congiuntiva: la prima, numero 3, sul bordo superiore della cartilagine superiore e una sul bordo inferiore della cartilagine inferiore, la seconda nella regione dei fornici (15-40 in alto e 6-8 in basso). La loro innervazione è simile a quella della ghiandola lacrimale principale..

È attualmente noto che la ghiandola lacrimale principale fornisce solo lacrimazione riflessa, che si verifica in risposta a proprietà meccaniche o altre di irritazione delle zone riflessogene di cui sopra.

In particolare, tale lacrimazione si sviluppa quando un corpo estraneo arriva dietro le palpebre, con lo sviluppo della cosiddetta sindrome "corneale" e altre condizioni simili. Si verifica anche quando i vapori di sostanze chimiche irritanti (ad esempio, ammoniaca, gas lacrimogeni, ecc.) Vengono inalati attraverso il naso..

La lacrimazione riflessa è anche stimolata dalle emozioni, raggiungendo talvolta i 30 ml al minuto in questi casi.

Allo stesso tempo, il liquido lacrimale, che idrata costantemente il bulbo oculare in condizioni normali, si forma a causa della cosiddetta produzione lacrimale principale. Quest'ultimo viene eseguito esclusivamente a causa del funzionamento attivo delle ghiandole lacrimali aggiuntive di Krause e Wolfring ed è 0,6-1,4 μl / min (fino a 2 ml al giorno), diminuendo gradualmente con l'età.

Le ghiandole lacrimali (principalmente accessorie), insieme alla lacrima, secernono anche mucine, la cui produzione a volte raggiunge il 50% della sua quantità totale.

Altre ghiandole altrettanto importanti coinvolte nella formazione del liquido lacrimale sono le cellule caliciformi della congiuntiva di Becher. Secernono mucine che svolgono un ruolo importante nel mantenimento della stabilità del film lacrimale pre-corneale..

Dalla figura sopra, si può vedere che le cellule di Becher raggiungono la più alta densità nel meato lacrimale. Pertanto, dopo la sua escissione (con lo sviluppo, ad esempio, di una neoplasia o per altri motivi), lo strato di mucina del film lacrimale pre-corneale soffre naturalmente. Questa circostanza può servire come ragione per lo sviluppo della sindrome dell'occhio secco nei pazienti operati..

Oltre alle cellule caliciformi, anche le cosiddette cripte di Henle, situate nella congiuntiva tarsale nella proiezione del bordo distale della cartilagine, così come le ghiandole Manz, situate nello spessore della congiuntiva limbare, partecipano alla produzione di mucine..

Le ghiandole di Meibomio hanno la massima importanza nella secrezione dei lipidi che compongono il liquido lacrimale. Si trovano nello spessore della cartilagine delle palpebre (circa 25 nella parte superiore e 20 nella parte inferiore). La loro secrezione lipidica lubrifica lo spazio inter-marginale delle palpebre, proteggendo l'epitelio dalla macerazione, inoltre impedisce alle lacrime di rotolare oltre il bordo della palpebra inferiore e previene l'evaporazione attiva del film lacrimale precorneale.

Insieme alle ghiandole di Meibomio, anche le ghiandole sebacee di Zeiss (aperte nei follicoli piliferi delle ciglia) e le ghiandole sudoripare di Moll modificate (situate sul bordo libero della palpebra) secernono secrezioni lipidiche. Pertanto, il segreto di tutte le ghiandole sopra elencate, così come il trasudato di plasma sanguigno che penetra nella cavità congiuntivale attraverso la parete capillare, costituisce il fluido contenuto nella cavità congiuntivale.

Questa composizione di umidità "prefabbricata" non deve essere considerata una lacrima nel senso pieno del termine, ma un fluido lacrimale.

Funzioni del liquido lacrimale

La struttura biochimica del liquido lacrimale è piuttosto complessa.

Contiene sostanze di diversa genesi, come immunoglobuline (A, G, M, E), frazioni del complemento, lisozima, lattoferrina, transferrina (tutte si riferiscono ai fattori protettivi delle lacrime), adrenalina e acetilcolina (mediatori del sistema nervoso autonomo), rappresentanti vari gruppi enzimatici, alcuni componenti del sistema emostatico, nonché una serie di prodotti del metabolismo di carboidrati, proteine, grassi e tessuti minerali. Attualmente sono già note le principali vie della loro penetrazione nel liquido lacrimale..

La cavità congiuntivale di una persona adulta e sana contiene 6-7 μl di liquido lacrimale.

Quando le palpebre sono chiuse, riempie completamente lo spazio capillare tra le pareti del sacco congiuntivale e, una volta aperto, viene distribuito sotto forma di un sottile film lacrimale pre-corneale lungo il segmento anteriore del bulbo oculare.

La parte precorneale del film lacrimale lungo l'intera lunghezza dei bordi palpebrali adiacenti ad esso forma menischi lacrimali (superiore e inferiore) con un volume totale fino a 5,0 μL.

È già noto che lo spessore del film lacrimale varia, a seconda dell'ampiezza della fessura palpebrale, da 6 a 12 micron ed è mediamente di 10 micron. Strutturalmente, è eterogeneo e comprende tre strati: mucina (copre l'epitelio corneale e congiuntivale), acquoso e lipidico. Ognuno di loro ha le sue caratteristiche morfologiche e funzionali..

Le principali funzioni fisiologiche del film lacrimale precorneale

(secondo vari autori)

Strati SPTipi di funzioni e meccanismi per la loro implementazione
Protettivo
LipidiPreviene (a causa dell'idrofobicità) la penetrazione di aerosol nell'epitelio corneale, incl. patogeni delle infezioni da aerosol Isola termicamente l'epitelio della cornea e della congiuntiva
AcquosoRimuove meccanicamente (lava) corpi estranei dalla superficie dell'epitelio corneale Ha effetti antibatterici e antivirali dovuti ai propri fattori di resistenza aspecifica e tolleranza immunologica Ripristina il pH del liquido lacrimale grazie ai sistemi tampone contenuti quando acidi deboli e / o basi entrano nella cavità congiuntivale
Metabolico
AcquosoTrasporta ossigeno, sostanze nutritive e allo stesso tempo rimuove i metaboliti delle scorie, le cellule epiteliali morte, ecc..
MucinosoFornisce la fornitura di nutrienti dallo strato acquoso della joint venture all'epitelio corneale, nonché la rimozione dei metaboliti delle scorie
Rifrangente
LipidiLivella la superficie esterna della joint venture
AcquosoCostituisce la base (95%) di una "lente a contatto" naturale sotto forma di un film lacrimale pre-corneale
MucinosoLeviga le irregolarità (microfold e microvilli) della membrana esterna dell'epitelio corneale Mantiene SP sulla membrana superficiale dell'epitelio corneale e congiuntivale

Il meccanismo di rinnovamento del film lacrimale è associato a una violazione periodica della sua stabilità, esposizione della sua membrana epiteliale e stimolazione dei movimenti delle palpebre.

I bordi delle palpebre, scivolando lungo la superficie anteriore della cornea, come un detergente per vetri, "levigano" il film lacrimale e spostano tutte le cellule esfoliate e altre inclusioni nel menisco lacrimale inferiore. In questo caso, viene ripristinata l'integrità del film lacrimale.

A causa del fatto che quando si battono le palpebre, i bordi esterni delle palpebre si toccano per la prima volta e solo i bordi interni si toccano, la lacrima viene spostata da loro verso il lago lacrimale.

Durante il battito delle palpebre viene attivata la già citata funzione di "pompaggio" dei tubuli lacrimali, che rimuove il liquido lacrimale dalla cavità congiuntivale nel sacco lacrimale.

Si è riscontrato che in un ciclo di lampeggiamento, in media, fuoriescono da 1 a 2 μl di liquido lacrimale e circa 30 μl al minuto.

Durante il giorno, la sua produzione viene effettuata in modo continuo e principalmente a causa delle ghiandole lacrimali aggiuntive sopra menzionate. A causa di ciò, nella cavità congiuntivale viene mantenuto il giusto volume di fluido, che garantisce la normale stabilità del film lacrimale pre-corneale..

Le lacrime periodiche formano punti non bagnati, dove sono esposti strati idrofili profondi, che vengono immediatamente riempiti con uno strato acquoso di film lacrimale lacerante. Sono state osservate discontinuità negli stessi luoghi..

Il sistema di lacrimazione funge anche da collegamento importante nel normale funzionamento del film lacrimale. Il dotto lacrimale è costituito dai tubuli lacrimali, dal sacco lacrimale e dal dotto nasolacrimale.

Ciascuna apertura lacrimale all'apice delle papille lacrimali ha un diametro medio di 0,35 mm e il suo lume varia a seconda della posizione delle palpebre. Normalmente hanno una forma arrotondata e il loro lume si apre nel lago lacrimale. La loro deformazione porta a un deflusso alterato, che può essere un fattore favorevole nei pazienti con DES..

Le pareti dei tubuli lacrimali sono ricoperte da epitelio squamoso stratificato, sotto il quale si trova uno strato di fibre muscolari elastiche. A causa di questa struttura, quando le palpebre sono chiuse e la parte palpebrale del muscolo circolare dell'occhio si contrae, il loro lume si appiattisce e la lacrima si sposta verso il sacco lacrimale. Al contrario, quando la fessura palpebrale si apre, i tubuli acquisiscono nuovamente una sezione circolare, ripristinano la loro capacità, e il liquido lacrimale del lago lacrimale viene "assorbito" nel loro lume. Ciò è anche facilitato dalla pressione capillare negativa che si verifica nel lume del tubulo..

Le caratteristiche anatomiche dei tubuli lacrimali sono particolarmente importanti per l'impianto di otturatori di apertura lacrimale.

Tappi di sughero - otturatori di punti lamentosi di varie dimensioni

I disturbi nel meccanismo di funzionamento del film lacrimale precorneale sono molto diversi e possono essere associati a uno qualsiasi dei suoi collegamenti costitutivi: la produzione lacrimale stessa, la distribuzione del fluido sulla superficie del bulbo oculare, la struttura di ogni strato, la velocità di evaporazione, l'intensità dei processi di scissione delle cellule morenti dell'epitelio corneale e, persino, il deflusso delle lacrime dalla cavità congiuntivale.

La conseguenza di uno di questi processi o delle loro combinazioni è la formazione accelerata di aree della cornea non coperte da un film lacrimale..

Se questa situazione persiste abbastanza a lungo e, inoltre, per qualche motivo è aggravata, vengono create le condizioni per lo sviluppo di una serie di cambiamenti patologici caratteristici della sindrome "dell'occhio secco". Quest'ultimo, come dimostra l'esperienza clinica, può essere definito come un complesso di segni di xerosi corneale o corneale-congiuntivale pronunciata o latente, patogeneticamente causata da una violazione a lungo termine della stabilità del film lacrimale pre-corneale.

Classificazione clinica della sindrome dell'occhio secco (Somov E.E., Brzheskiy V.V., 1998-2002)

Segni di delimitazione
Per patogenesiPer eziologiaPer forma clinicaPer gravità
È causato da una diminuzione della stabilità del film lacrimale pre-corneale per tre ragioni principali: una diminuzione del volume della produzione lacrimale principale, destabilizzazione del film lacrimale dovuto all'impatto di fattori esogeni che lo danneggiano e / o evaporazione attiva, effetto combinato dei suddetti fattoriSintomatico sindromico Concomitante con: alcuni tipi di patologia oculare o operazioni sull'organo della vista, disturbi ormonali di una certa natura, una serie di malattie somatiche, somministrazione locale ed enterale di alcuni farmaci, A-avitaminosi pronunciata.Micro-erosione ricorrente della cornea e congiuntiva del bulbo oculare Macro-erosione ricorrente della cornea e della congiuntiva del bulbo oculare Cheratocongiuntivite "secca" Cheratite "filamentosa"Lieve (con micro-segni di xerosi sullo sfondo di iperlacrimia riflessa e una riduzione del tempo di rottura del film lacrimale pre-corneale fino a 8 s) Moderato (con micro-segni di xerosi, ma già sullo sfondo di una moderata diminuzione della produzione lacrimale e stabilità del film lacrimale precorneale) Grave e particolarmente grave (con macro-segni di xerosi nello sfondo diminuzione pronunciata o critica della produzione lacrimale e stabilità del film lacrimale pre-corneale)

La figura presenta graficamente lo spettro eziologico del DES (per frequenza di occorrenza).

1 - sindrome dell'occhio "monitor"; 2 - violazione della membrana epiteliale della cornea dopo cheratite, lesioni meccaniche (compresi interventi chirurgici) oa causa di distrofia corneale; 3 - SSG transistor causato dall'uso di lenti a contatto morbide; 4 - malattia da ustione oculare; 5 - sindrome dell'occhio "ufficio"; 6 - lagoftalmo di varia eziologia; 7 - blefarite di Meibomio cronica; 8 - oftalmopatia autoimmune e tireotossica; 9 - transistor SSG causato da installazioni di β-bloccanti; 10 - sindrome di Sjogren; 11 - sindrome di Stevens-Johnson; 12 - disfunzione delle ghiandole di Becher di genesi climaterica; 13 - pemfigo congiuntivale; 14 - DES causato dall'uso prolungato di corticosteroidi.

I grafici mostrano che nelle persone sotto i 40 anni, la ragione principale dello sviluppo della malattia in questione sono i disturbi transitori nella stabilità del film lacrimale. Tra queste, le già citate sindromi "office eye" e "eye monitor", rivestono particolare importanza le operazioni di rifrazione laser..

Nelle persone sopra i 40 anni, la disfunzione delle ghiandole di Becher della genesi del climaterio, i disturbi dopo lesioni e operazioni e la stessa sindrome del monitor vengono alla ribalta.

Se immagini quanti cittadini di mezza età lavorano duramente negli uffici e negli uffici, diventa chiaro il loro appello di massa a oftalmologi e optometristi.

Segni comuni di DES

Lieve xerosi corneale-congiuntivale

I micro segni della malattia sullo sfondo di una maggiore produzione di lacrime compensativa possono causare una diagnosi errata.

Di norma, nei casi in esame, i pazienti lamentano principalmente lacrimazione, che si intensifica notevolmente quando l'occhio è esposto a fattori ambientali sfavorevoli. Spesso hanno anche un aumento, che non è caratteristico del DES, piuttosto che una diminuzione dell'altezza dei menischi lacrimali inferiori e superiori e lacrimazione a volte pronunciata.

Un'altra micro-caratteristica specifica, ma piuttosto rara nella xerosi lieve, del DES è la scarica caratteristica dalla cavità congiuntivale. Quando si lavano le palpebre, a causa della sua alta viscosità, si allungano sotto forma di sottili fili mucosi, che sono dolorosamente tollerati dai pazienti.

A proposito, la presenza di una tale scarica indica che le cellule caliciformi congiuntivali di Becher mantengono ancora la loro funzione..

Oltre agli specifici segni microscopici considerati, nei pazienti con lieve xerosi corneale-congiuntivale sono stati rilevati anche i suoi sintomi indiretti. Nonostante il fatto che si manifestino anche in una serie di altre malattie degli occhi, devono ancora essere presi in considerazione e considerati come un sospetto di sviluppare DES. Allo stesso tempo, la presenza anche di uno solo di questi sintomi, che non può essere spiegato da altre cause locali, richiede già un esame mirato degli stessi..

La parte principale è ancora sintomi soggettivi della malattia. Di questi, il sintomo di scarsa tolleranza al vento, aria condizionata (soprattutto quando si utilizzano termoventilatori), fumo e smog è il più vicino a specifici micro-segni di xerosi corneale-congiuntivale.

Spesso anche una breve permanenza di una persona in una stanza “fumosa” porta al suo rapido sviluppo del disagio visivo, che può persistere per diverse ore anche dopo un cambio di scenario.

Meno tipiche sono le lamentele dei pazienti con una tale patologia sul deterioramento serale delle prestazioni visive e le fluttuazioni dell'acuità visiva, che, inoltre, sono quasi sempre associate all'esacerbazione di altre manifestazioni cliniche di DES..

Ai suddetti segni indiretti di DES, si dovrebbero anche aggiungere le inclusioni nel film lacrimale, diagnosticate nel 21,8% di tali pazienti, che sono minuscoli grumi di muco, resti di filamenti epiteliali staccati, bolle d'aria e altre microparticelle. Galleggiano nello spessore del film lacrimale, del menisco lacrimale e del fornice congiuntivale inferiore, si spostano lungo l'epitelio corneale durante i movimenti delle palpebre. Tuttavia, queste contaminazioni del film lacrimale non sono strettamente patognomoniche per il DES, come talvolta si osserva in persone sane e in alcuni pazienti con congiuntivite cronica e blefarocongiuntivite..

Xerosi corneale-congiuntivale di moderata gravità

Il decorso clinico della xerosi corneale-congiuntivale di gravità moderata è determinato, di regola, da una combinazione degli stessi micro-segni di xerosi corneale-congiuntivale, che sono descritti sopra. Tuttavia, la frequenza del loro rilevamento e il grado di gravità superano notevolmente quelli della xerosi lieve..

Inoltre, nei pazienti del gruppo in esame, la lacrimazione riflessa è solitamente assente con la presenza di reclami e sintomi oggettivi corrispondenti e compaiono segni sufficientemente chiari di una carenza nella produzione lacrimale..

In particolare, in tali pazienti, i menischi lacrimali sono notevolmente ridotti o completamente assenti ai bordi di entrambe le palpebre. Il posto del menisco mancante è solitamente occupato da una congiuntiva gonfia e opaca, che "striscia" verso il bordo libero della palpebra.

Va anche notato che il 29,5% dei pazienti lamenta una sensazione di "secchezza" agli occhi. Tra i segni microscopici aspecifici di xerosi corneale-congiuntivale della gravità considerata, riscontrati durante l'esame dell'organo della vista, merita particolare attenzione l'edema della congiuntiva del boulevard con il suo "strisciante" al bordo libero della palpebra inferiore e l'iperemia "flaccida". Con i movimenti delle palpebre sbattenti, questa parte della congiuntiva alterata viene spesso spostata a causa dell'adesione insieme alla palpebra inferiore.

Grave xerosi corneale-congiuntivale

La xerosi corneale-congiuntivale grave si verifica più spesso in tre forme cliniche: cheratite "filamentosa", cheratocongiuntivite "secca" e microerrosione corneale ricorrente.

La cheratite "filamentosa" è caratterizzata dalla formazione sulla cornea di escrescenze epiteliali singole e più spesso multiple sotto forma di filamenti fissati ad un'estremità dell'epitelio corneale.

L'estremità libera di un tale "filo" si sposta lungo la cornea quando sbatte le palpebre e irrita l'occhio, che è accompagnata da una sindrome corneale moderatamente pronunciata, ma, di regola, senza alterazioni infiammatorie nella congiuntiva.

A volte i movimenti delle palpebre ammiccanti diventano così dolorosi da costringere il paziente a rimuovere tali "fili" dall'occhio.

Al loro posto si formano aree erosive della cornea, che si epitelizzano indipendentemente entro 2-3 giorni. Naturalmente, la cheratite "filamentosa" è accompagnata dai micro-segni di xerosi corneale-congiuntivale già descritti sopra, che si riscontrano in tali pazienti in una combinazione o nell'altra..

La cheratocongiuntivite "secca", insieme a segni di cheratite "filamentosa" e micro-segni di xerosi, si manifesta come cambiamenti pronunciati della cornea e della congiuntiva di natura infiammatorio-degenerativa.

Allo stesso tempo, ci sono cambiamenti nel rilievo superficiale della cornea sotto forma di depressioni epitelizzate o non epitelizzate a forma di piattino, le sue opacità sottoepiteliali di varia gravità, "filamenti" epiteliali. In alcuni casi, perde anche la sua lucentezza, diventa opaco e ruvido..

Anche la zona di vascolarizzazione perilimbal superficiale si espande spesso. La congiuntiva bulbare svanisce, si osserva la sua iperemia "flaccida" e l'edema ai bordi delle palpebre. Quando sbatte le palpebre, viene portata via dalle palpebre, spostandosi lungo il bulbo oculare in misura maggiore rispetto alle persone sane.

La ragione di questo fenomeno è l '"incollaggio" della congiuntiva bulbare e tarsale, in un modo o nell'altro, priva di una copertura idratante..

Il decorso della malattia è cronico, con frequenti esacerbazioni e remissioni.

La microerosione ricorrente della cornea è caratterizzata dal verificarsi periodico di microdefetti superficiali dell'epitelio corneale.

Tuttavia, nonostante la piccola area, tali erosioni persistono a lungo (fino a 5 giorni o più), epitelizzando lentamente. Caratterizzato da sindrome "corneale", seguita da disagio a lungo termine dopo il completamento dell'epitelizzazione erosiva. Tuttavia, dopo 2-3 mesi, e talvolta anche prima, la malattia di solito si ripresenta..

Xerosi congiuntivale corneale particolarmente grave

La xerosi corneale-congiuntivale particolarmente grave si sviluppa solitamente in pazienti con mancata chiusura totale o parziale della fessura palpebrale a causa di lagoftalmo di varia origine o con una marcata mancanza di vitamina A nel corpo.

Forme comuni di sindrome dell'occhio secco

La sintomatologia "xerotica" più pronunciata è espressa nei pazienti con sindrome di Sjogren (Sjogren).

Nonostante il "picco" di incidenza di questa patologia cada all'età di 60 anni, alcuni casi sono stati registrati in pazienti di 30-40 anni.

La congiuntiva e la cornea di un paziente con sindrome di Sjögner, macchiate all'interno della fessura palpebrale aperta 1% - rosa bengala

La diagnosi di questa grave malattia viene fatta da un reumatologo, tuttavia, si basa sul consiglio di un oftalmologo (determinazione del grado di riduzione della produzione lacrimale totale, rilevamento dei sintomi di cheratocongiuntivite "secca") e di un dentista (identificazione dei segni oggettivi della sindrome della bocca secca - una diminuzione della secrezione delle ghiandole salivari parotidi in combinazione con risultati anormali della biopsia piccole ghiandole salivari).

La conferma di laboratorio della diagnosi della sindrome di Sjögren è obbligatoria, inclusa la registrazione di un aumento del titolo del fattore reumatoide nel sangue..

Secondo la classificazione internazionale (1986), la sindrome di Sjögren è divisa in primaria, caratterizzata dai criteri di cui sopra, e secondaria. In quest'ultimo caso, i segni della sindrome primaria sono combinati con malattie sistemiche clinicamente pronunciate: artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, polimiosite, sclerodermia.

Nella patogenesi delle manifestazioni oculari della patologia in esame, il ruolo principale è giocato dalla violazione combinata della produzione di lacrime e mucine, che porta ad un aumento della volatilità del film lacrimale pre-corneale e un significativo indebolimento della sua forza su questa base..

Come se a poco a poco, il processo patologico che si è verificato in 2-3 mesi acquisisce la massima gravità.

La manifestazione più tipica della xerosi in questi pazienti è la cheratocongiuntivite "secca", meno spesso - cheratite "filamentosa" con sindrome da dolore grave e una "serie" quasi completa di micro-segni di xerosi corneale-congiuntivale.

Spesso, a causa della grave fotofobia e del dolore, tali pazienti sono privati ​​dell'opportunità di eseguire qualsiasi lavoro visivo..

Di norma, la malattia è scarsamente inferiore anche al trattamento intensivo e ha la tendenza a frequenti esacerbazioni. La compensazione della sindrome di Sjögren mediante somministrazione sistemica di farmaci corticosteroidi migliora significativamente le condizioni degli occhi in tali pazienti, sebbene non in tutti i casi possa prevenire completamente le ricadute della malattia..

L'SSG della genesi del climaterio (nelle donne) si sviluppa dopo 55 anni, più spesso sullo sfondo della menopausa patologica, nel periodo postmenopausale. Rappresenta la quota principale (fino al 28,2%) tra tutte le forme nosologiche di DES.

Nella patogenesi del DES c'è la cosiddetta carenza di estrogeni extragenitale, che si sviluppa sullo sfondo della menopausa e contribuisce a una diminuzione della produzione di mucine da parte delle cellule di Becher. Di conseguenza, la stabilità del film lacrimale pre-corneale viene disturbata e si sviluppa il quadro clinico del DES..

La malattia ha un decorso clinico relativamente favorevole ed è caratterizzata da un'abbondanza di lievi micro-segni soggettivi di xerosi corneale-congiuntivale sullo sfondo di sintomi oggettivi minimi, anche a volte sullo sfondo dell'iperlacrimia. Queste circostanze complicano significativamente la diagnosi di DES in tali pazienti che sono stati trattati per lungo tempo e senza successo per "congiuntivite cronica di eziologia poco chiara" senza ricevere una terapia appropriata per DES.

Di regola, la malattia è facilmente compensata dall'installazione di preparazioni "lacrime artificiali".

Tra i disturbi funzionali merita attenzione una lieve diminuzione della stabilità del film lacrimale precorneale (da 21,1 ± 2,0 sa 7,6 ± 0,3 s) con valori invariati dei principali componenti della produzione lacrimale.

Seguono in importanza nella struttura delle forme nosologiche di DES sono le cosiddette sindromi "ufficio oculare" e "monitor oculare".

Si verificano in seguito all'esposizione al film lacrimale precorneale, nonché all'epitelio della cornea e della congiuntiva, di fattori artefatti come l'aria condizionata o riscaldata da ventilatori termici, radiazioni elettromagnetiche dagli schermi operativi del monitor e dei sistemi informatici.

La prevenzione dello sviluppo della sindrome dell'occhio secco può essere l'uso di occhiali con lenti per occhiali che proteggono gli occhi dalle radiazioni elettromagnetiche.

Per ovvie ragioni, queste sindromi, le cui manifestazioni cliniche spesso riducono sensibilmente le prestazioni visive, si riscontrano in soggetti di determinate professioni (operatori di vario profilo).

La patogenesi di queste sindromi si basa su una diminuzione isolata della stabilità del film lacrimale pre-corneale (da 21,1 ± 2,0 sa 4-8 s) sullo sfondo di normali indicatori di produzione lacrimale.

Il quadro clinico di ciascuna delle sindromi è costituito da abbondanti sintomi soggettivi e da manifestazioni oggettive estremamente scarse..

In particolare, tali pazienti sono preoccupati per la sensazione di un “corpo estraneo” dietro le palpebre, il “fastidio agli occhi” ricorrente, l'intolleranza al fumo, l'aria condizionata e inquinata, il rapido affaticamento visivo e l'emergente desiderio di “chiudere gli occhi”. Tutti questi sintomi di solito si intensificano verso la fine della giornata lavorativa..

I sintomi oggettivi delle sindromi "ufficio oculare" e "monitor oculare" sono estremamente scarsi e non vanno oltre i segni microscopici indiretti di xerosi corneale-congiuntivale lieve (iperlacrimica).

Va anche notato che la compensazione per le manifestazioni di questa malattia si ottiene abbastanza rapidamente attraverso l'instillazione di preparazioni "lacrime artificiali"..

Gli interventi cheratorefrattivi (cheratectomia fotorefrattiva, cheratomileusi laser in situ - LASIK, cheratotomia radiale anteriore, ecc.) Sono una delle cause più comuni di compromissione della stabilità del film lacrimale, che sono diventate sempre più importanti negli ultimi anni..

In alcuni di essi, il fattore dannoso è meccanico (cheratotomia refrattiva radiale), in parte - radiazione (cheratectomia fotorefrattiva), in altri casi, c'è un danno combinato alla cornea (LASIK, LASIK).

Come risultato dell'impatto sulla cornea di tutti i suddetti fattori negativi, la funzione della sua membrana epiteliale esterna viene interrotta, il che porta inevitabilmente a una violazione della stabilità del film lacrimale.

In linea di principio, questo processo di destabilizzazione potrebbe essere compensato da un aumento riflesso nella produzione di strati mucinosi e acquosi del film lacrimale pre-corneale. Tuttavia, a causa di danni alle terminazioni delle fibre nervose sensibili della cornea, il processo di afferentazione della lacrimazione viene interrotto, a causa del quale si creano le condizioni per l'insorgenza della sindrome dell'occhio secco nei pazienti.

Secondo i risultati dell'osservazione di pazienti che sono stati sottoposti a varie operazioni cheratorefrattive, si è riscontrato che in quasi il 95% di loro nei primi 1-2 mesi. dopo l'intervento si osservano segni clinici e funzionali della suddetta sindrome.

L'esperienza mostra che anche la completa epitelizzazione della cornea non può servire come prova della normalizzazione finale della funzione compromessa del film lacrimale precorneale nei casi in esame. Nei successivi 2-4 anni, il 37% dei pazienti dopo cheratotomia radiale e il 46% dopo LASIK hanno mantenuto una significativa diminuzione della stabilità del film lacrimale e una diminuzione della produzione lacrimale principale.

Un altro motivo per lo sviluppo dei sintomi di "occhio secco" da parte dello stesso meccanismo patogenetico è il recupero ritardato della membrana epiteliale della cornea dopo aver sofferto di cheratocongiuntivite adenovirale o cheratite erpetica. In questi casi, i pazienti lamentano a lungo la sensazione di un "corpo estraneo" negli occhi e il lento ripristino delle prestazioni visive, soprattutto quando si lavora con i monitor dei sistemi informatici.

La diagnosi di DES, soprattutto precoce, è associata a ben note difficoltà e richiede al medico una buona conoscenza teorica di una certa direzione e una solida padronanza di alcune specifiche metodologie di ricerca dei pazienti esaminati. Questi metodi non sono particolarmente complessi, il che li rende accessibili ai medici ambulatoriali..

Metodi moderni di trattamento dei pazienti con DES

La terapia dei pazienti che hanno consultato un oculista o un optometrista è complicata dal fatto che il trattamento della sindrome è associato, prima di tutto, alla terapia della malattia sottostante, di cui il paziente potrebbe anche non essere a conoscenza.

Pertanto, è importante spiegare la necessità di un esame completo e di un trattamento di base con uno specialista del profilo appropriato..

La supervisione di pazienti con DES è quasi interamente assegnata all'oftalmologo..

La creazione di condizioni per ridurre il deflusso del liquido lacrimale dall'occhio viene eseguita esclusivamente in ospedale con metodi chirurgici.

Le misure terapeutiche raccomandate per i pazienti dipendono anche dalla gravità della xerosi corneale-congiuntivale e sono costituite da due parti obbligatorie: idratare l'occhio e normalizzare lo stato immunitario del corpo nel suo complesso o dell'organo della vista.

Vale la pena soffermarsi più in dettaglio sui farmaci sotto il nome generico di "lacrime artificiali".

Si tratta di soluzioni acquose di polimeri idrofili biologicamente inerti con l'inclusione di vari conservanti e sali inorganici.

Nel corso di molti anni di vita, i pazienti devono seppellirli fino a 6 volte al giorno. Le forme prolungate non hanno ancora trovato la loro distribuzione.

Una lacrima artificiale forma un film abbastanza stabile sulla superficie del bulbo oculare, che include i componenti del liquido lacrimale nativo, se, ovviamente, la sua produzione è ancora preservata. Anche la sua maggiore viscosità è un fattore positivo..

La preferenza potrebbe essere data ai polimeri naturali - siero sanguigno, plasma secco, ecc., Se non per difficoltà tecniche, bassa efficienza e prezzo elevato del prodotto finale. Pertanto, sono stati sostituiti con successo da polimeri artificiali, tra i quali la metilcellulosa ei suoi derivati ​​sono diventati i più importanti..

Tra gli svantaggi si può notare l'irritazione dei tessuti danneggiati, la rigenerazione ritardata dell'epitelio e la capacità in alte concentrazioni di otturare i dotti lacrimali.

L'alcol polivinilico ha effetti collaterali significativamente inferiori. Le sue soluzioni acquose di soluzioni 1,4-3,0% sono praticamente non tossiche e non irritano il tessuto oculare e promuovono persino la guarigione delle ferite. Un grave inconveniente del farmaco nega tutti i suoi vantaggi. Questo rapido ispessimento con formazione di noduli sulle ciglia.

Sostanze come acido poliacrilico, ialuronato di sodio, destrano e molto altro sono anche utilizzate come base polimerica..

Un altro componente delle lacrime artificiali sono i conservanti utilizzati quando strettamente necessari per prevenire la contaminazione fungina e microbica. Questi sono benzalconio cloruro, clorobutanolo, clorexidina, ecc. Il problema della loro tossicità è particolarmente acuto per gli utenti di MCL. La lente, impregnata di conservanti, prolunga il loro effetto dannoso sull'epitelio corneale.

Il terzo componente essenziale delle lacrime - oligoelementi e sistemi tampone, fornisce un valore di PH costante (7,2 - 7,5), composizione elettrolitica e osmolarità (150-300 mOsm / l) entro limiti normali.

Tutti questi farmaci consentono di riempire il volume mancante di liquido nella cavità congiuntivale e aumentare la stabilità del film lacrimale. Pertanto, possono essere utilizzati per trattare pazienti con tutti i tipi patogenetici di DES..

Insieme al compito di protesi del film lacrimale nativo, nel trattamento della xerosi corneale-congiuntivale, vengono utilizzati anche stimolanti della produzione lacrimale e agenti mucolitici per sciogliere "filamenti" e "grumi" mucosi con la successiva formazione di un film lacrimale "mucoso". Tuttavia, le indicazioni per la loro nomina sono attualmente piuttosto limitate..

Inoltre, la bromexina, che ha dimostrato di essere il farmaco mucolitico più benefico, ha proprietà irritanti pronunciate. È vero, ha anche un effetto che stimola la produzione di lacrime..

L'arsenale di terapie oggi ampiamente utilizzate per idratare l'occhio da "fonti aggiuntive" per il trattamento del DES è piuttosto ampio..

Tuttavia, nel caso della loro efficacia insufficiente, possono venire alla ribalta metodi chirurgici di trattamento della sindrome in questione, anche basati su un'ulteriore idratazione dell'occhio..

In assenza dell'effetto del trattamento, è indicata l'otturazione dei dotti lacrimali con tappi polimerici - otturatori e se quest'ultimo è inefficace e una marcata diminuzione della produzione lacrimale - trapianto di piccole ghiandole lacrimali nella cavità congiuntivale.

Negli ultimi anni la terapia immunocorrettiva è diventata sempre più importante nel complesso trattamento dei pazienti con DES, che permette di normalizzare lo stato immunitario sia dell'intero corpo del paziente che direttamente dei tessuti delle ghiandole lacrimali, della cornea e della congiuntiva. Ovviamente questo ha un effetto benefico sui risultati finali della terapia..

La terapia immunocorrettiva è più efficace quando la scelta di un farmaco è focalizzata sui risultati di uno studio in vitro della sensibilità individuale del paziente ad esso..

Va notato che in presenza di alterazioni della cornea, della congiuntiva o delle palpebre di natura distrofica, infiammatoria o di altro tipo, è necessario eseguire contemporaneamente un'appropriata terapia sintomatica..

In particolare, in tali casi, si sono dimostrati efficaci le instillazioni nella cavità congiuntivale di preparati vitaminici e aminoacidici (taufon, katachrom, ecc.), L'uso di gel di corneregel, actovegin e solcoseryl che stimolano i processi rigenerativi della cornea e della congiuntiva e l'uso locale e sistemico di antimetaboliti..

Nei pazienti con blefarite di Meibomio cronica, accompagnata da DES a causa della patologia dello strato lipidico del film lacrimale, il seguente complesso di procedure di trattamento si è dimostrato efficace. Dopo aver lavorato i bordi liberi delle palpebre con una miscela alcol-etere, le palpebre vengono massaggiate premendo la loro cartilagine con le superfici congiuntivali l'una sull'altra su tutta l'area. Quindi i bordi liberi delle palpebre vengono nuovamente trattati con una miscela alcol-etere, mentre si rimuove il segreto spremuto dalle ghiandole di Meibomio. La procedura si completa lubrificando i bordi liberi delle palpebre con una soluzione antisettica.

Contemporaneamente alla terapia sintomatica, si consiglia di instillare "lacrime artificiali". Prolungano l'effetto dei farmaci elencati e "ammorbidiscono" il loro possibile effetto irritante..

Nel trattamento del DES, in particolare delle sue forme sindromiche, anche gli agenti fortificanti sono di grande importanza: preparati di vitamine (A, B1, B2, B6, C, E), oligoelementi (calcio, ferro, magnesio), ecc. Quindi solo sullo sfondo della somministrazione orale dei suddetti farmaci in volontari somaticamente sani, la stabilità del film lacrimale è quasi raddoppiata.

Quando si prescrive e si esegue il trattamento per un paziente con DES, è necessario identificare simultaneamente e, se possibile, escludere i fattori ambientali che causano (o aggravano) i fenomeni di DES..

È necessario che i pazienti con DES vivano in stanze il più possibile prive di polvere e fumo, soprattutto se la patogenesi della loro malattia è associata a una diminuzione della produzione lacrimale o ad una variazione del pH lacrimale. Un grosso inconveniente si verifica quando l'umidità ambientale scende al di sotto del 50%, cosa che spesso accade nei mesi invernali negli ambienti con riscaldamento centralizzato.

In conclusione, va sottolineato che i metodi di trattamento dei pazienti con DES sopra considerati richiedono un'applicazione complessa nella maggior parte dei casi. In questo caso, ovviamente, ci si dovrebbe concentrare sulla gravità del decorso clinico della malattia, nonché sugli indicatori della stabilità del film lacrimale. In assenza di un effetto positivo dalle misure di cui sopra e nei casi in cui una diminuzione della produzione totale di lacrime domina nella patogenesi del DES (il risultato del test di Schirmer 2 mm / 5 min o meno), è indicato il trapianto di piccole ghiandole salivari nella cavità congiuntivale dell'occhio interessato.

La presenza di alterazioni della cornea, della congiuntiva o delle palpebre di natura distrofica, infiammatoria o di altra natura richiede simultaneamente una terapia sintomatica di base e appropriata.

Nei pazienti con xerosi corneale-congiuntivale sindromica, è consigliabile utilizzare anche la terapia immunocorrettiva.

Gli oftalmologi e, in parte, gli optometristi controllano il trattamento, concentrandosi sugli indicatori di stabilità del film lacrimale e sulla dinamica dei sintomi clinici del DES.

La frequenza degli esami dei pazienti è determinata individualmente, tuttavia, nei primi mesi di terapia, se possibile, dovrebbero essere settimanali e poi, man mano che i sintomi del DES si stabilizzano, trimestralmente o addirittura annualmente..

Il problema della diagnosi e del trattamento della sindrome dell'occhio secco rimane uno dei più urgenti nella moderna oftalmologia.

Dai dati presentati sopra, ne consegue che la sindrome dell'occhio secco può svilupparsi in persone di età diverse con un numero di malattie degli occhi e in tutto il corpo.

La diagnosi di questa patologia dell'organo della vista si basa (tenendo conto dei reclami del paziente e della sua anamnesi) sull'analisi corretta del quadro clinico della malattia in via di sviluppo. Per oggettivarlo è necessaria una ricerca mirata di tutti i segni noti di xerosi dei tessuti superficiali dell'occhio con l'impostazione di una serie di test che caratterizzano lo stato funzionale della produzione lacrimale e la stabilità del film lacrimale precorneale.

Il trattamento delle manifestazioni della sindrome considerata è più efficace quando le misure terapeutiche vengono eseguite in modo differenziale, cioè tenendo conto della gravità e della forma patogenetica della xerosi corneale-congiuntivale.

Con DES è necessario un monitoraggio costante delle condizioni del paziente. In assenza di un trattamento adeguato in una forma grave della malattia, sono possibili infezioni secondarie e sviluppo di cheratite.

Un decorso grave di DES porta allo sviluppo di distrofie corneali e ad una diminuzione persistente dell'acuità visiva dovuta all'opacità corneale.

Ulteriori progressi in questo settore sono associati alla ricerca di nuovi strumenti diagnostici che permettano di valutare la stabilità del film lacrimale precorneale senza l'uso di tecniche invasive, nonché allo sviluppo di tali formulazioni di "lacrima artificiale" che sarebbero focalizzate su vari tipi patogenetici di sindrome dell'occhio secco.

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